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| Paciente com ascite severa |
O paciente portador de cirrose hepática frequentemente
desenvolve complicações ao longo da evolução da doença. Existem 2 formas
clássicas de descompensação do paciente com cirrose que comportam abordagem
nutricional: ascite e encefalopatia, para as quais a terapêutica nutricional é
ampla e deve ser conduzida baseada em critérios fisiopatológicos razoavelmente
bem definidos.
O paciente com cirrose apresenta sempre algum grau de
retenção de sódio e essa retenção é proporcional ao estágio da doença, ou seja,
quanto mais avançada, maior a retenção. Juntamente com a retenção de sódio, haverá
retenção de água. Como consequência, se formarão edemas e depósitos de líquidos
intracavitários, principalmente abdominal (ascite). Isto significa que se a
ingestão de sal for restrita, o acúmulo de líquidos poderá ser evitado e,
consequentemente, a ascite. Ao lado do repouso, esta é a primeira abordagem que
deve ser utilizada nesta. A restrição de sódio não deve ser prescrita de forma
aleatória. O ideal é avaliar a capacidade de excreção de sódio de cada
paciente. Essa avaliação é realizada com o paciente internado por 2 ou 3 dias.
Nessa situação, toda a diurese do paciente é guardada por 24h e dosada a
quantidade de sódio na urina. Pacientes que apresentam excreção urinária de
sódio extremamente baixa (10mEq/litro ou menos), normalmente apresentarão maior
dificuldade no controle da retenção hídrica. Por outro lado, aqueles com
retenção moderada (20 a 40mEq/litro de urina) possivelmente responderão apenas
com restrição de, por exemplo, 40mEq de sódio na dieta. Assim, percebe-se que a
restrição de sal deve ser conduzida de acordo com a capacidade de excreção de
sódio pelo paciente. Outro aspecto muito importante a ser considerado é que
dietas muito restritivas em sódio (10mEq, por exemplo) acabam por desnutrir o
paciente devido a sua pouca palatabilidade. Por isso recomenda-se fazer um
balanço entre a recomendação de restrição e a capacidade do paciente de aceitar
uma dieta difícil de ser ingerida. Nessas condições, deve-se liberar outros
temperos para tornar a restrição mais palatável. Pode-se usar alho, cebola,
pimenta, vinagre, azeite, limão, e assim por diante. Outro recurso que facilita
a tarefa do médico, e o apetite do paciente, é o uso de produtos dietéticos
substitutos do sal. Deve-se tomar cuidado com o paciente que usa esse tipo de
substituto do sal associado ao uso de diuréticos poupadores de potássio, pois
podem favorecer o aparecimento de hipercalemia (nível elevado de potássio na
corrente sanguínea) severa. Assim, deve-se avaliar periodicamente os níveis sanguíneos
de potássio. O próximo passo, se não conseguirmos controlar a retenção apenas
com repouso e restrição de sal, é o uso de diuréticos.
O tratamento da ascite, seguindo os passos assinalados, é
gradual e demanda tempo do médico, exames de controle, e internação mais
prolongada, o que significa maiores gastos. Na última década tem-se preconizado
o esvaziamento rápido do líquido intraperitoneal por meio de punções.
Recomenda-se esvaziar 6 litros do líquido por punção, com reposição de expansores
do plasma (pode-se utilizar a albumina). Mais recentemente ainda, tem-se
realizado apenas punções, sem o emprego de expansores. Evidentemente esta
última opção é rápida e a mais barata. Contudo, é importante avaliar cuidadosamente
qual doente tem condições de suportar a drenagem sem o uso de expansores.
Geralmente é aquele que apresenta função renal mais preservada, com sódio
plasmático mais próximo do normal. Essas punções são eficientes, mas apresentam
duas desvantagens importantes: uma é um método invasivo que exige todos os
cuidados de antissepsia para evitar contaminação da cavidade, e a outra
desvantagem é nutricional. Estaremos desprezando proteínas do próprio paciente
que, pela própria doença, apresenta dificuldades de síntese (insuficiência
hepática). Por isso, observa-se importante consumo muscular quando se realiza
com frequência este tipo de procedimento. Mesmo após a drenagem, é necessário o
uso de diuréticos cujas doses serão tateadas para manter o paciente livre da
ascite.
Sempre que tratamos um paciente com ascite pelo uso de
diuréticos ou de paracentese (punção do líquido peritoneal) vai-se observar uma
discreta descompensação da função renal que se manifesta por aumento dos níveis
de ureia e de creatinina. Essa descompensação é óbvia pois estamos sempre
produzindo uma contração do intravascular num paciente que já é cronicamente
hipovolêmico (pela própria insuficiência hepática). Algumas vezes vamos
observar dificuldade maior no controle da ascite ou agravamento mais ou menos
rápido do derrame intraperitoneal, geralmente acompanhados de aumento dos
níveis de ureia e de creatinina. Nessa situação, deve-se sempre afastar
infecções associadas, muito comuns no hepatopata e frequentemente não
acompanhadas pelos sinais clássicos de febre, leucocitose ou hiperglicemia.
Três são os quadros infecciosos mais comuns: infecção urinária, broncopneumonia
e, especialmente, peritonite bacteriana espontânea. Nessa hipótese, só vamos
controlar a ascite com o uso de antimicrobianos adequados.
A abordagem nutricional no paciente com encefalopatia por
doença hepática crônica permite corrigir ou controlar a complicação e, mais
ainda, fornecer uma condição de anabolismo que vai resultar em melhoria do
estado geral do paciente, inclusive tornando-o mais resistente ao aparecimento
de outras complicações como ascite ou infecção. Existem inúmeras relações entre
a encefalopatia e a nutrição do paciente hepatopata e, no próximo post, serão
discutidas algumas medidas clássicas, para se atingir três objetivos principais
do tratamento da encefalopatia do hepatopata crônico:
1-identificar e corrigir os fatores precipitantes (desencadeantes);
1-identificar e corrigir os fatores precipitantes (desencadeantes);
2-reduzir a quantidade de produtos nitrogenados no intestino
e no sangue;
3-evitar as complicações iatrogênicas principalmente
medicamentosas.
Até breve!
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