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| Paciente com ascite severa |
O paciente portador de cirrose hepática frequentemente
desenvolve complicações ao longo da evolução da doença. Existem 2 formas
clássicas de descompensação do paciente com cirrose que comportam abordagem
nutricional: ascite e encefalopatia, para as quais a terapêutica nutricional é
ampla e deve ser conduzida baseada em critérios fisiopatológicos razoavelmente
bem definidos.
O paciente com cirrose apresenta sempre algum grau de
retenção de sódio e essa retenção é proporcional ao estágio da doença, ou seja,
quanto mais avançada, maior a retenção. Juntamente com a retenção de sódio, haverá
retenção de água. Como consequência, se formarão edemas e depósitos de líquidos
intracavitários, principalmente abdominal (ascite). Isto significa que se a
ingestão de sal for restrita, o acúmulo de líquidos poderá ser evitado e,
consequentemente, a ascite. Ao lado do repouso, esta é a primeira abordagem que
deve ser utilizada nesta. A restrição de sódio não deve ser prescrita de forma
aleatória. O ideal é avaliar a capacidade de excreção de sódio de cada
paciente. Essa avaliação é realizada com o paciente internado por 2 ou 3 dias.
Nessa situação, toda a diurese do paciente é guardada por 24h e dosada a
quantidade de sódio na urina. Pacientes que apresentam excreção urinária de
sódio extremamente baixa (10mEq/litro ou menos), normalmente apresentarão maior
dificuldade no controle da retenção hídrica. Por outro lado, aqueles com
retenção moderada (20 a 40mEq/litro de urina) possivelmente responderão apenas
com restrição de, por exemplo, 40mEq de sódio na dieta. Assim, percebe-se que a
restrição de sal deve ser conduzida de acordo com a capacidade de excreção de
sódio pelo paciente. Outro aspecto muito importante a ser considerado é que
dietas muito restritivas em sódio (10mEq, por exemplo) acabam por desnutrir o
paciente devido a sua pouca palatabilidade. Por isso recomenda-se fazer um
balanço entre a recomendação de restrição e a capacidade do paciente de aceitar
uma dieta difícil de ser ingerida. Nessas condições, deve-se liberar outros
temperos para tornar a restrição mais palatável. Pode-se usar alho, cebola,
pimenta, vinagre, azeite, limão, e assim por diante. Outro recurso que facilita
a tarefa do médico, e o apetite do paciente, é o uso de produtos dietéticos
substitutos do sal. Deve-se tomar cuidado com o paciente que usa esse tipo de
substituto do sal associado ao uso de diuréticos poupadores de potássio, pois
podem favorecer o aparecimento de hipercalemia (nível elevado de potássio na
corrente sanguínea) severa. Assim, deve-se avaliar periodicamente os níveis sanguíneos
de potássio. O próximo passo, se não conseguirmos controlar a retenção apenas
com repouso e restrição de sal, é o uso de diuréticos.
O tratamento da ascite, seguindo os passos assinalados, é
gradual e demanda tempo do médico, exames de controle, e internação mais
prolongada, o que significa maiores gastos. Na última década tem-se preconizado
o esvaziamento rápido do líquido intraperitoneal por meio de punções.
Recomenda-se esvaziar 6 litros do líquido por punção, com reposição de expansores
do plasma (pode-se utilizar a albumina). Mais recentemente ainda, tem-se
realizado apenas punções, sem o emprego de expansores. Evidentemente esta
última opção é rápida e a mais barata. Contudo, é importante avaliar cuidadosamente
qual doente tem condições de suportar a drenagem sem o uso de expansores.
Geralmente é aquele que apresenta função renal mais preservada, com sódio
plasmático mais próximo do normal. Essas punções são eficientes, mas apresentam
duas desvantagens importantes: uma é um método invasivo que exige todos os
cuidados de antissepsia para evitar contaminação da cavidade, e a outra
desvantagem é nutricional. Estaremos desprezando proteínas do próprio paciente
que, pela própria doença, apresenta dificuldades de síntese (insuficiência
hepática). Por isso, observa-se importante consumo muscular quando se realiza
com frequência este tipo de procedimento. Mesmo após a drenagem, é necessário o
uso de diuréticos cujas doses serão tateadas para manter o paciente livre da
ascite.
Sempre que tratamos um paciente com ascite pelo uso de
diuréticos ou de paracentese (punção do líquido peritoneal) vai-se observar uma
discreta descompensação da função renal que se manifesta por aumento dos níveis
de ureia e de creatinina. Essa descompensação é óbvia pois estamos sempre
produzindo uma contração do intravascular num paciente que já é cronicamente
hipovolêmico (pela própria insuficiência hepática). Algumas vezes vamos
observar dificuldade maior no controle da ascite ou agravamento mais ou menos
rápido do derrame intraperitoneal, geralmente acompanhados de aumento dos
níveis de ureia e de creatinina. Nessa situação, deve-se sempre afastar
infecções associadas, muito comuns no hepatopata e frequentemente não
acompanhadas pelos sinais clássicos de febre, leucocitose ou hiperglicemia.
Três são os quadros infecciosos mais comuns: infecção urinária, broncopneumonia
e, especialmente, peritonite bacteriana espontânea. Nessa hipótese, só vamos
controlar a ascite com o uso de antimicrobianos adequados.
A abordagem nutricional no paciente com encefalopatia por
doença hepática crônica permite corrigir ou controlar a complicação e, mais
ainda, fornecer uma condição de anabolismo que vai resultar em melhoria do
estado geral do paciente, inclusive tornando-o mais resistente ao aparecimento
de outras complicações como ascite ou infecção. Existem inúmeras relações entre
a encefalopatia e a nutrição do paciente hepatopata e, no próximo post, serão
discutidas algumas medidas clássicas, para se atingir três objetivos principais
do tratamento da encefalopatia do hepatopata crônico:
1-identificar e corrigir os fatores precipitantes (desencadeantes);
1-identificar e corrigir os fatores precipitantes (desencadeantes);
2-reduzir a quantidade de produtos nitrogenados no intestino
e no sangue;
3-evitar as complicações iatrogênicas principalmente
medicamentosas.
Até breve!
Links relacionados:
Algo que eu achei interessante no post foi como uma dieta inapropriada pode levar a outras doenças, como foi dito no texto "Deve-se tomar cuidado com o paciente que usa esse tipo de substituto do sal associado ao uso de diuréticos poupadores de potássio, pois podem favorecer o aparecimento de hipercalemia". Em geral, a concentração elevada de potássio no sangue é mais perigosa do que a baixa. Uma concentração superior a 5,5 mEq por litro de sangue começa por afectar o sistema de condução eléctrica do coração. Se o nível no sangue continuar a aumentar, o ritmo cardíaco torna-se anormal e o coração pode deixar de bater.
ResponderExcluiré interessante entender os motivos da Ascite na Cirrose ( sua fisiopatologia), para então entendermos o tratamento: a substituição de tecido hepático, por tecido fibroso, ocasiona uma perda da elasticidade da Veia Porta-hepática e obstrução dos vasos sinusoidais hepáticos, o que causa uma hipertensão nessa veia, isso ativa a liberação de fatores vasodilatadores que ocasionam uma vasodilatação esplâncnica e arteriolar periférica. Como forma de proteção à diminuição de Pressão Arterial causada pela dilatação dos vasos, o corpo estimula a produção de Hormônio Antidiurético para que haja retenção de Sódio e de água afim de controlar a pressão arterial. A vasodilatação do esplâncnica leva a um acumulo de linfa na cavidade abdominal que em conjunto com o acúmulo de água e sódio leva a Ascite. O tratamento para a ascite é feito com medidas medicamentosas e comportamentais, entre as comportamentais estão a dieta com controle de Sódio a 2g/dia caso o paciente se encontre internado, a medida medicamentosa há o tratamento com espirolactona e com a furosemida. A furosemida age aumentando a liberação de urina e sal pelo rim, já a Espirolactona age aumentando a produção de aldosterona.
ResponderExcluir(Fonte: http://www.huwc.ufc.br/arquivos/biblioteca_cientifica/File/DIM/PROTOCOLOS%20CLINICOS%20HUWC/gastroenterologia/ascitecorreto.pdf / http://www.huwc.ufc.br/arquivos/biblioteca_cientifica/1189783033_37_0.pdf)
Ao pesquisar sobre a ascite achei interessante que o consumo de sal e de outros compostos é importante para evitar a ascite em pacientes de risco. Ou seja, a dieta já pode ser feita antes de adquirir a doença e não só depois de diagnosticada.
ResponderExcluirA prevenção da ascite envolve principalmente prevenir os fatores de risco das condições que conduziram à ascite. Em pacientes com doença hepática avançada e cirrose conhecido de qualquer causa, evitar a ingestão de álcool pode reduzir significativamente o risco de formação de ascite. Medicamentos anti-inflamatórios não esteróides [ibuprofeno (Advil, Motrin, etc)] também deve ser limitada em pacientes com cirrose, pois podem diminuir o fluxo sanguíneo para os rins, assim, limitando a excreção de sal e água. Cumprindo com as restrições de sal na dieta também é outra medida simples de prevenção para reduzir ascite.
http://www.mavicevap.com/medi/pt/1465.html
O tratamento da ascite consiste em adotar medidas paliativas que removam o líquido da cavidade peritoneal e controlem sua produção: o uso de diuréticos, a restrição de sal na dieta diária e a interrupção do consumo de bebidas alcoólicas (no caso da ascite ter sido causada por cirrose hepática do tipo alcoólica). A prescrição de antibióticos é necessária quando ocorre peritonite bacteriana espontânea, uma complicação que pode ser grave e exige internação hospitalar durante o tratamento. A paracentese abdominal é uma alternativa para a retirada de líquido por punção. Ela é indicada quando as outras formas de tratamento não surtiram o efeito desejado, ou para aliviar os sintomas. Não só para a ascite causada por cirrose hepática, mas para outras etilogias, é importante que se realizem medidas que visem à diminuição do desconforto sentido pelo paciente e que atuem na doença central que desencadeou todo o distúrbio.
ResponderExcluirhttp://drauziovarella.com.br/letras/a/ascitebarriga-dagua/
Pacientes que apresentam ascite pela primeira vez, como consequência de descompensação hepática, devem ser tratados exclusivamente com restrição salina e repouso, principalmente se a excreção urinária de sódio estiver acima de 80 mEq/dia, com regressão do quadro na grande maioria dos casos. A dieta assódica é preparada sem adição de sal e com exclusão de alimentos ricos em sódio (enlatados, conservas, refrigerantes, massas).
ResponderExcluirA quantidade de sódio total da dieta deve estar entre 20 e 40 mEq/dia. Permite-se adição de 2 g de sal de cozinha ao alimento (contém 80 mEq de sódio), após a preparação.
A introdução de diuréticos deve ser feita somente após esta tentativa ou em pacientes hipoexcretores de sódio (inferior a 40 mEq/dia). É importante que antes da administração do diurético‚ o médico se certifique que a albumina plasmática seja igual ou superior a 3,0 g/l e que o paciente não esteja desidratado.
O paciente muitas vezes deixa de urinar em consequência de desidratação ou de hipoalbuminemia (volume intravascular efetivo diminuído) e o diurético irá piorar ainda mais este quadro. Quando indicado o uso de diuréticos, a primeira escolha deve recair sobre os poupadores de potássio (espironolactona) em doses iniciais de 50 a 100 mg, que podem ser aumentadas progressivamente, de acordo com a resposta do paciente.
A paracentese é um procedimento simples, realizado com anestesia local e praticamente indolor.
ResponderExcluirAlém da possibilidade da drenagem de vários litros de ascite para alívio sintomático do paciente, a paracentese também serve como procedimento diagnóstico uma vez que pode-se aproveitar amostras da ascite para avaliação bioquímica, pesquisa de infecções e de células cancerígenas.
O líquido ascítico normal é amarelo claro transparente, semelhante a urina. Em casos de infecção da ascite o líquido torna-se turvo e por vezes purulento. Nas ascites secundárias a neoplasias do peritônio a ascite costuma ser sanguinolenta.
Nos casos de infecção do líquido ascítico, o paciente deve permanecer internado para tratamento com antibióticos. A não erradicação da infecção pode levar a sepse e consequentemente ao óbito.
A paracentese é um procedimento simples, realizado com anestesia local e praticamente indolor.
Além da possibilidade da drenagem de vários litros de ascite para alívio sintomático do paciente, a paracentese também serve como procedimento diagnóstico uma vez que pode-se aproveitar amostras da ascite para avaliação bioquímica, pesquisa de infecções e de células cancerígenas.
O líquido ascítico normal é amarelo claro transparente, semelhante a urina. Em casos de infecção da ascite o líquido torna-se turvo e por vezes purulento. Nas ascites secundárias a neoplasias do peritônio a ascite costuma ser sanguinolenta.
Nos casos de infecção do líquido ascítico, o paciente deve permanecer internado para tratamento com antibióticos. A não erradicação da infecção pode levar a sepse e consequentemente ao óbito.
Fonte: http://www.mdsaude.com/2009/11/ascite.html
Apesar dos poros nos capilares sangüíneos, a presença da quantidade adequada de grandes proteínas plasmáticas, em especial a albumina (que é maior do que os poros), "segura" a maior parte do plasma dentro do vaso sanguíneo. Na cirrose, a quantidade de albumina pode estar reduzida (hipoalbuminemia) por dois motivos principais: a desnutrição, que é comum na cirrose avançada, ou a falência na produção da albumina, que é realizada exclusivamente no fígado, que está comprometido. Sem a quantidade adequada de albumina, a pressão oncótica nos vasos sanguíneos diminui, o que torna mais "fácil" o extravasamento do plasma que está sendo "empurrado" pelo aumento na pressão do sistema porta.
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