O paciente portador de cirrose hepática apresenta múltiplas
alterações metabólicas que comprometem profundamente seu estado nutricional,
que podem ser corrigidas por meio de uma terapêutica nutricional. Quando se
fala em terapêutica nutricional na cirrose hepática é importante definir com
precisão o objetivo que se quer alcançar, bem como avaliar as condições do
paciente do ponto de vista nutricional.
Os cirróticos podem apresentar uma série de condições
clínicas que orientam diferentemente o tratamento a ser empregado. Deve-se
precisar se o paciente está com cirrose compensada ou descompensada e, neste
caso, que tipo de descompensação apresenta, pois admitem abordagem nutricional
e geral completamente diferente.
Entre os compensados, isto é, sem complicações, pode-se
simplesmente manter da melhor forma possível seu estado nutricional, ou então,
pode-se querer reverter o máximo possível o consumo de massa muscular tão
característico de estágios mais avançados da doença. Nas formas descompensadas
pode-se também controlar a ascite ou a encefalopatia, quando essas complicações
aparecem de forma espontânea ou como parte de outras complicações como é o caso
das infecções, tão comuns na cirrose hepática.
A primeira atitude do médico frente a um paciente com cirrose
compensada é observar que a prescrição de dietas muito restritivas, sem
indicação precisa, pode produzir efeito oposto ao desejado. Salvo condições
muito claras, não existe indicação cientificamente comprovada para limitar o
uso deste ou daquele componente da dieta. É comum que se observe orientação dietética
para não ingerir gorduras ou ingerir o máximo possível de hidratos de carbono.
Na realidade, o paciente nessas condições deve ingerir uma dieta equilibrada em
gorduras, proteínas e hidratos de carbono como uma pessoa normal, sem qualquer
restrição. Por outro lado, pacientes com coletase intra-hepática, por exemplo,
podem apresentar uma menor quantidade de pigmentos biliares no intestino e,
daí, ter dificuldades em digerir alimentos gordurosos. Dessa forma, indica-se
que se deve restringir ingestão gordurosa suficiente para evitar diarreias
espoliativas decorrentes de má absorção de gorduras. Em qualquer condição, é
aconselhável que o paciente realize várias refeições por dia ao invés das três
convencionais. É preferível realizar pequenas refeições, várias vezes ao dia, a
duas ou três refeições copiosas. Existem dados consistentes demonstrando que
pequenas refeições com maior frequência podem reverter o estado catabólico
observado com três refeições. Essa recomendação é fácil de ser compreendida uma
vez que se sabe que o cirrótico tem reserva de glicogênio diminuída e pouca
gordura para ser utilizada como substrato energético. Nessas condições, o
paciente vai se utilizar de proteína muscular agravando o consumo das proteínas
corpóreas. A dieta múltipla fornece substrato de forma mais contínua,
permitindo o estado anabólico mesmo com um fornecimento proteico da ordem de
0,8 a 1,0g/kg/dia, tanto nos compensados quanto nos descompensados. Apesar
disso, não se deve indicar restrição proteica de qualquer tipo, especialmente
no paciente compensado, salvo em condições clínicas muito claras.
Cerca de 30 a 35Kcal/kg de peso corpóreo por dia são
suficientes para a manutenção de um paciente com cirrose estável, em condições
de repouso relativo. No entanto, para os malnutridos podem ser necessárias 50 a
55Kcal/kg/dia para reter 1g de proteína.
Um aspecto importante nas recomendações nutricionais do
hepatopata crônico diz respeito à ingestão de sal. É sabido que estes pacientes
apresentam retenção de sódio mesmo em etapas muito iniciais da doença, quando
ainda a ascite e o edema não se manifestaram. Por isso, a restrição de sódio
deve ser indicada em condições muito claras uma vez que as dietas restritivas
em sódio acabam por diminuir o apetite, agravando a desnutrição.
Nesse post, destacamos abordagem nutricional na cirrose
compensada. Nos posts seguintes, discutiremos a abordagem utilizada no controle
de algumas complicações da cirrose descompensada.
Até mais!
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Uma das maneiras de se evitar edemas e ascite é através do controle de sódio (visto que que cada grama de sal retém 200ml de água). Entretanto, a restrição de sódio não deve ser prescrita de forma aleatória. O ideal é avaliar a capacidade de excreção de sódio de cada paciente. Após a avaliação da capacidade de excreção, caso se comprove que a restrição dietética é realmente necessária, recomenda-se fazer um balanço entre a recomendação de restrição e a capacidade do paciente de aceitar uma dieta difícil de ser ingerida. Nessas condições, deve-se liberar outros temperos para tornar a restrição mais palatável.
ResponderExcluirAchei interessante o ponto em que o texto expõe que a nutrição do paciente que possui cirrose está relacionada com as funções do fígado, por exemplo, quando ele fala que o paciente que tem cirrose tem pouca reserva de glicogênio, que é armazenado no fígado, e que por isso, na falta de energia o corpo acaba fazendo uso de proteínas. Andei pesquisando e achei um artigo muito interessante que dizia que a cirrose hepática estimula um hipermetabolismo por ativação do sistema nervoso simpático e o não acompanhamento das funções hepáticas levavam a uma carência nutricional grave nesses indivíduos: http://www.projetodiretrizes.org.br/9_volume/terapia_nutricional_nas_doencas_hepaticas_cronicas_e_insuficiencia_hepatica.pdf
ResponderExcluirUma reeducação alimentar após uma certa idade tem-se mostrado, muitas vezes, um método ineficaz, e isso com toda certeza se enquadra na abordagem nutricional de indivíduos com cirrose hepática. Isso porque é complicado restabelecer toda uma nova prática alimentar, o que nos leva mais uma vez a focar antes de mais nada, a prevenção da doença.
ResponderExcluirQualquer que seja a etiologia, a doença hepática crônica vem sempre acompanhada de complicações, como hemorragia digestiva, ascite ou encefalopatia, que comprometem ainda mais o aproveitamento de nutrientes, exigindo profundas alterações na terapêutica nutricional. É importante que se conheça razoavelmente as principais vias metabólicas tanto no normal quanto no cirrótico para que se possa fornecer um suporte nutricional adequado
ResponderExcluirA anorexia e o hipermetabolismo são aspectos clínicos importantes em crianças com cirrose. Embora muitas das complicações da cirrose sejam semelhantes àquelas encontradas em adultos, a etiologia e a história natural da progressão da doença e o tratamento clínico em pacientes pediátricos podem ser significativamente diferentes. As alterações metabólicas da doença hepática crônica agravada pela anorexia e desnutrição podem ter implicações negativas no crescimento e desenvolvimento infantil. Crianças com cirrose de evolução progressiva são frequentemente desnutridas e, no entanto, os métodos comumente empregados para avaliação nutricional têm uso limitado nestes pacientes. Mesmo que a importância do estado nutricional sobre o prognóstico destes pacientes seja clara, poucos estudos sobre a terapia nutricional nas hepatopatias da infância têm sido realizados. A avaliação nutricional em crianças com cirrose hepática deve incluir uma completa história clínica e dietética, medidas antropométricas e parâmetros laboratoriais. A recomendação nutricional na cirrose infantil pode variar de acordo com o estado nutricional, idade e quadro clínico.
ResponderExcluirhttp://www.seer.ufrgs.br/hcpa/article/view/12297/0
O paciente cirrótico desenvolve desnutrição por conta da dificuldade de absorver os alimentos ingeridos (principalmente os de teor lipídico), da “perda” de proteínas (grande gasto desses nutrientes) e da redução da síntese de proteínas pelo fígado. Além dessas alterações, temos a dificuldade na ingestão adequada de alimentos, que, por si só, é a mais importante e representa um grande agravante no estado do enfermo. Como o etanol é uma substância psicotrópica e também fonte calórica, o paciente com cirrose alcoólica (que não deixou o hábito de ingerir bebidas) sofre de falta de apetite e náuseas. A deficiência de vitamina A, que pode se desenvolver nessa situação, é preocupante, porque pode induzir ao câncer hepático. Então, a terapia nutricional torna-se essencial, porque apesar da deficiência de vitamina A ser deletéria à saúde do fígado, os suplementos desta vitamina não são tolerados pelo organismo, que se intoxica com pequenas doses de suplementos da vitamina. A opção é a administração de alimentos ricos nessa vitamina.
ResponderExcluirhttp://www.citen.com.br/doencas/quando-o-figado-nao-funciona-bem--.aspx
Observei tanto do artigo quanto dos comentários a necessidade de reorganização alimentar. Além disso, a resistência às mudanças tb foi citado. Realmente a melhor coisa é a prevenção, mas e depois de instalado o quadro patológico? É necessário tb a reeducação alimentar. Sempre o ponto é a necessidade e o desejo do paciente. Esse tipo de alteração tem de ser algo que a família toda se envolve. em uma família de recursos limitados, não é possível haver dois tipos de alimentação, assim, a família toda tem de participar da recuperação do membro adoentado. Aí tb entra o papel da Equipe de Atenção Básica, mais o pessoal da Equipe do Núcleo de Apoio à Saúde da Família (NASF), que deve ter sempre nutricionista para orientação nesses casos mais específicos.
ResponderExcluirAbraços.
Concluem as recomendações que o manejo eficaz dos pacientes com cirrose e encefalopatia requer uma abordagem multidimensional integrada. No entanto, mais pesquisas são necessárias para preencher as lacunas, na base de evidências atuais para aperfeiçoar o manejo nutricional de pacientes com cirrose e encefalopatia hepática.
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