Abordagem nutricional na encefalopatia hepática

Existem inúmeras relações entre a encefalopatia e a nutrição do paciente hepatopata. A abordagem nutricional permite corrigir ou controlar a complicação e, mais ainda, fornecer uma condição de anabolismo que vai resultar em melhoria do estado geral do paciente, inclusive tornando-o mais resistente ao aparecimento de outras complicações como ascite ou infecção. Nesta post serão discutidas, entre outras, algumas medidas clássicas, para se atingir aqueles objetivos.

1- Restrição proteica: é a abordagem mais conhecida e existem inúmeros trabalhos mostrando que a restrição de proteína animal controla de fato a encefalopatia. Todavia, vários aspectos devem ser levados em conta. A carne de origem animal, especialmente a dos mamíferos, é um componente importante da dieta ocidental. A sua restrição com frequência leva a agravamento da condição nutricional do paciente devido à persistência do estado catabólico. Há diversas formas de encarar o problema. Em primeiro lugar, deve-se dizer que o hepatopata mantém-se em estado de equilíbrio nitrogenado com ingestão de 0,5 a 1g de proteína por quilo por dia. É o cirrótico por álcool o que exige maior oferta proteica, especialmente logo após a interrupção da bebida. Os hepatopatas com encefalopatia geralmente apresentam-se bastante desnutridos, devendo-se procurar um estado de anabolismo. Sabe-se que menos de 10% dos encefalopatas apresentam necessidade de restrição de proteína animal. Assim, um bom início é não restringir proteína animal, pelo menos até que se tenha a certeza de que se trata de paciente com intolerância à carne bovina. Nesta última condição, devemos restringir a proteína animal a zero e, a seguir, ir aumentando progressivamente até identificar o nível da intolerância. Ainda no que se refere à proteína animal, observa-se que há os que proscrevem dietas contendo proteínas do leite e os que procuram fornecer praticamente toda a proteína animal a partir do peixe. De modo geral, a dieta contendo proteínas de carne de vaca é a que mais contém aminoácidos de cadeia ramificada, em segundo lugar vem a carne de peixe (ou carnes brancas - aves) e, por último, a proteína derivada do leite. Assim, devemos tomar precauções para não recomendar uma dieta monótona, que dificilmente será tolerada a longo prazo, como é o caso da carne de peixe. A melhor é aquela que contempla de forma razoavelmente balanceada todas as fontes de proteína animal.

2-Proteína vegetal: Há mais de 20 anos descobriu-se que o hepatopata tolera melhor proteínas de origem vegetal do que as de origem animal. Provavelmente este fato deve-se à diferente composição de aminoácidos dessas proteínas. Outro fator relacionado com o efeito benéfico desta fonte proteica é que os vegetais, de modo geral, aceleram o trânsito intestinal e produzem dois efeitos favoráveis ao controle da encefalopatia: o próprio efeito laxante e uma maior quantidade de proteína excretada (não absorvida). Evidentemente, esses efeitos benéficos são parcialmente neutralizados pela dificuldade em manter o paciente com dietas desse tipo. Além disso, já dissemos que, para haver síntese proteica, é necessária a associação de proteínas animais e vegetais contendo tanto os aminoácidos essenciais quanto os não-essenciais. Mais ainda, o volume da dieta muito rica em vegetais, em pacientes inapetentes, é outro problema a ser considerado.

3-Dissacarídeos inabsorvíveis: O mais conhecido é a lactulose cuja apresentação comercial é um xarope contaminado com quantidades significativas de lactose, galactose e outros carboidratos, substâncias responsáveis pelo seu sabor adocicado. Há uma forma cristalizada, pura, melhor tolerada, porém muito mais cara. A lactulose talvez seja o agente que isoladamente tenha o melhor efeito em controlar a encefalopatia. Inicialmente achava-se que seu efeito devia-se a duas ações: diminuição da proliferação de bactérias produtoras de amônia pela acidificação do bolo fecal e ação fortemente laxante. Hoje sabe-se que há outros mecanismos envolvidos que incluem o transporte do íon amônia, e a incorporação de nitrogênio no metabolismo das bactérias, entre outros.
A lactose, açúcar derivado do leite, não é completamente absorvida e tem mecanismo de ação semelhante à lactulose. Por isso, derivados do leite são úteis em controlar a encefalopatia no homem. O lactitol também é um dissacarídeo não absorvido. Tem ação semelhante à lactulose e é melhor tolerado principalmente por ser menos adocicado, todavia é muito mais caro.

4-Aminoáciodos de cadeia ramificada: De modo geral, aceita-se que as soluções orais são mais benéficas que as soluções parenterais. Estas últimas são mais fortemente questionadas. É de ressaltar essas dúvidas principalmente se levarmos em conta a enorme repercussão no meio médico trazida pela hipótese do desbalanço entre aminoácidos aromáticos com os de cadeia ramificada como fator responsável pela encefalopatia dos hepatopatas. Além desse questionamento científico, deve-se frisar o seu alto custo para uso contínuo.

Além dessa abordagem nutricional, podem ser administrados agentes antimicrobianos usados para inibir bactérias produtoras de urease e que promovem a transformação de ureia em amônia, principalmente nas porções mais distais do íleo e nas proximais do intestino grosso. O antimicrobiano mais difundido é a neomicina, usado tanto por via oral quanto misturado ao líquido de lavagem intestinal. Esse antibiótico pertence ao grupo dos aminoglicosídeos e é dito que não é absorvido. Todavia, mais recentemente, descobriu-se que de 1 a 3% da droga é absorvida e pode produzir tanto oto quanto nefrotoxicidade a longo prazo. Por isso, seu uso deve-se restringir no máximo aos pacientes descompensados e por apenas 4 ou 5 dias. A neomicina é um agente ativo contra bactérias Gram. negativas e alguns estafilococos. Os anaeróbios Gram. negativos constituem um grupo de bactérias que produzem uma quantidade substancial de amônia a partir de peptídeos existentes no colón. Por isso outros agentes que combatem estas bactérias também são úteis no controle da encefalopatia. Dentre eles cita-se o metronidazol, droga bastante segura e tão eficiente quanto a neomicina para controle da encefalopatia.

Para resumir o tratamento dos doentes com encefalopatia, devemos avaliar em primeiro lugar se a alteração neuropsíquica foi desencadeada por alguma das complicações tão comuns nos cirróticos. Qualquer que seja a orientação nutricional no hepatopata deve-se sempre fracionar a dieta. Seis refeições por dia, em menores porções por vez, permitem um melhor aproveitamento nutricional, muitas vezes revertendo um estado catabólico persistente. A melhor forma de evitar tanto a encefalopatia quanto as outras complicações é buscar um regime nutricional compatível com anabolismo e reposição das proteínas corpóreas.

 Links relacionados:

http://www.citen.com.br/doencas/quando-o-figado-nao-funciona-bem--.aspx

http://www.eloizaquintela.com.br/nutricao_25.html